MARAVILLAS DE LA MICROCIRUGÍA
Publicado en
octubre 19, 2009
Las nuevas y extraordinarias técnicas e instrumental permiten a los cirujanos aumentar su capacidad de prolongar la vida.
Por Stanley Englebardt.
• Unida a un potente microscopio, la enorme pantalla de televisión en el quirófano de la Enfermería Radcliff (en la Universidad de Oxford), registra el avance de una operación cerebral, imposible de realizar hace algunos años. El paciente es un funcionario de 52 años que padece de defectos en el habla y debilidad en la pierna y brazo izquierdos, debido a una serie de pequeños ataques apopléticos. El instrumental que se usa en esta operación es muy fino y con un aumento de 20 veces el cirujano desvía una arteria cerebral obstruida. Con más de una docena de suturas con hilo más delgado que el cabello conecta dos diminutos vasos sanguíneos, cada uno como de la mitad del diámetro de un fósforo. La operación probablemente evitará un ataque mayor de apoplejía que podría matar al enfermo.
• En la Clínica Cleveland, en Ohio, un cirujano le retira el único riñón que le queda a un ama de casa de 44 años (el otro se lo habían extirpado muchos años antes). El médico coloca la víscera en un "banco" quirúrgico contiguo, donde opera un aneurisma semejante a un globo, el cual afectaba una de las grandes arterias y que resultaba inaccesible en el organismo de la paciente. El médico utiliza un microscopio quirúrgico para colocar el riñón nuevamente en su sitio. Para esto debe volver a conectar siete ramas arteriales con aspecto de cuerdas, y cada una de estas reconexiones demanda casi una hora del más esmerado trabajo de sutura. Diez días después es dada de alta del hospital con su riñón sano y sin la preocupación de tener que depender el resto de su vida del funcionamiento de un aparato de diálisis.
• Los microcirujanos del Hospital Rechts der Isar de Munich examinan los resultados de 72 operaciones para injertar pulgares amputados en accidentes. Seis meses después de la cirugía, 58 pacientes recuperaron casi por completo el funcionamiento (movimiento, sensibilidad y vigor muscular) en la parte reimplantada.
LOS ANTERIORES son algunos de los más recientes logros en el asombroso mundo de la microcirugía. "El microscopio quirúrgico y los instrumentos ultradiminutos han abierto una dimensión totalmente nueva para la medicina", explica el Dr. Rollin Daniel del Hospital Royal Victoria de Montreal. "Hoy hacemos operaciones que no habríamos intentado hace cinco años".
La idea de emplear un microscopio en la cirugía no es nueva. Los cirujanos de ojos y oídos han empleado este aparato durante años. Pero las asombrosas técnicas de la microcirugía fueron experimentadas en Estados Unidos por cirujanos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Vermont. Ahí, en 1957, el Dr. Julius Jacobson fue el primero en llevar a la práctica la idea de emplear un microscopio como medio auxiliar para unir y suturar diminutos vasos sanguíneos y nervios. Los microscopios existentes eran demasiado voluminosos y por eso él y otros médicos del equipo quirúrgico comenzaron a practicar con las delicadas herramientas que utilizaba un joyero del lugar. Tras varios años de experimentar en animales, tuvieron éxito al desarrollar instrumentos con los cuales podían unir vasos sanguíneos, inclusive de un milímetro de diámetro: más o menos la superficie de la cabeza de un alfiler.
El Dr. R. M. Peardon Donaghy, del departamento de neurocirugía en la Facultad de Medicina de Vermont, explica: "Al acoplar vasos de tamaño tan reducido lo más difícil es mantener libre de obstáculos el punto de unión". Las dificultades hay que considerarlas de la siguiente manera: supongamos que desea conectar dos trozos de manguera cuyo diámetro y flexibilidad son los de un espagueti cocido. En primer lugar debe alinear los extremos de tal manera que sus aberturas coincidan perfectamente. Luego, suturar más o menos una docena de puntos para mantener los extremos en la posición deseada. Finalmente, verificar que la tensión en las suturas tenga la firmeza suficiente para evitar filtraciones de líquidos, pero no tanta que llegue a desgarrar, pellizcar u ocluir los tubos conectados entre sí.
Las herramientas que utiliza el microcirujano incluyen microtijeras (en la mano), dos pinzas de joyero, tijeras (al centro), dos fórceps, dos grapas (abajo).
UNA TAREA SOLO PARA HOMBRES JÓVENES
Hasta un consumado cirujano necesita por lo menos 40 horas de práctica en laboratorio operando vasos sanguíneos de animales y cadáveres antes de dominar las delicadas técnicas de la microcirugía. Encontré la causa cuando el Dr. Donaghy efectuó un simple experimento para ilustrarme:
Colocó en el campo visual de un microscopio quirúrgico una hebra de hilo de microsutura, cuyo diámetro era de casi la mitad del de un cabello, y me pidió que lo levantara con la punta casi invisible de un gancho. Tras ajustar el foco de tal manera que la hebra aparecía con absoluta nitidez, moví la sonda.
Mi primera sorpresa fue comprobar el temblor de mi mano que veía en el ocular. "Inclusive los cirujanos más experimentados, quienes piensan que sus manos tienen mucha firmeza, se sienten contrariados al comprobar que no pueden empuñar el escalpelo o manejar las tijeras con la seguridad de costumbre cuando operan bajo el microscopio", me explicó el Dr. Donaghy. "Los especialistas en microcirugía tienen que aprender a trabajar con los antebrazos y las manos fijos a una mesa para emplear sólo los dedos al abrir, cerrar y mover los instrumentos. Se cuenta con una silla especial para microcirugía donde todo el cuerpo del cirujano queda inmóvil".
La siguiente dificultad sobrevino cuando traté de tocar el hilo de sutura. Aun empleando un aumento de 10 veces —es frecuente que los cirujanos operen con aumentos de 40 veces— el extremo encorvado de la sonda daba la impresión de flotar en el área y sólo ocasionalmente se producía un fugaz contacto con el hilo de sutura. En esta dimensión microscópica los movimientos precisos requieren de ajustes infinitesimales: al hacer una sutura, por ejemplo, la mano del cirujano rara vez se desplaza fuera de los límites' de un arco de un octavo de pulgada. Los diez minutos durante los cuales traté sin éxito de levantar el hilo de sutura, me dejaron frustrado y fatigado.
"No hay forma de apresurarse", observa el Dr. Andrew Novick, microcirujano urólogo en la Clínica Cleveland.
"Es un trabajo muy complicado que requiere una enorme concentración mental". En muchas formas, la microcirugía es una labor para hombres jóvenes que necesita una dosis suplementaria de capacidad física y mental. Ninguno de los microcirujanos que entrevisté fuma; la mayoría evita las bebidas que contienen cafeína durante las 24 horas previas a una operación. Y casi todos regularmente hacen gimnasia.
Operación de desvío de arterias que se realiza, como práctica, en una rata de laboratorio (foto ampliada cuatro veces). Para notar la proporción, observe la grapa que también se ve en la foto anterior.
ALAMBRES CRUZADOS
Entre todas, las operaciones de reimplantación son las más agotadoras. Hace poco una joven fue llevada con urgencia al Hospital Royal Victoria de Montreal. Una prensa le había cercenado cuatro dedos; por fortuna, alguien que vio el accidente tuvo la presencia de ánimo para recoger los dedos, envolverlos en gasa y enfriar aquel "paquete" en hielo picado. El equipo de rnicrocirujanos entró en acción sin pérdida de tiempo. Era mucho el trabajo por hacer, incluyendo siete injertos de vena y siete finísimos injertos de nervio. No se percataron del paso del tiempo y cuando se apretó el último punto de sutura, una enfermera les informó que habían tardado 24 horas con 20 minutos.
Lo más difícil en una operación de este tipo es volver a unir los nervios seccionados. Un nervio es parecido a un cable telefónico, con muchos "filamentos" o "hilos" en su interior. Si el paciente va a tener alguna probabilidad de enviar señales entre el cerebro y el segmento de su cuerpo injertado, las fibras nerviosas tienen que juntarse en forma precisa. Los cirujanos que se especializan en hacer reconexiones en los nervios, como lo ha hecho la doctora Julia Terzis del Royal Victoria, a menudo se sirven de diagramas elaborados con la ayuda de computadoras, impresos en papel estéril que permite llevarlos al quirófano, para poder acoplar de manera correcta docenas de filamentos nerviosos. Aun trabajando con un aumento de 40 veces es casi imposible evitar un ocasional "alambre cruzado".
Aun así, en algunos hospitales, la proporción de buenos resultados en cuanto al restablecimiento de una irrigación sanguínea normal y a la restauración nerviosa, es superior al 90 por ciento.
TRASFERENCIAS Y TRUEQUES
Las técnicas aplicadas en la reimplantación también se utilizan actualmente para trasferir tejidos de una a otra parte del organismo. Los centros importantes de microcirugía han encontrado un sinnúmero de nuevas aplicaciones que se convertirán en práctica común en un futuro cercano.
Un ejemplo es la trasferencia de dedos del pie a la mano en un importante número de criaturas que nacieron sin algunos dedos. Otro procedimiento de mucho porvenir es "el trueque de partes" anatómicas. El Dr. Ronald Malt, del Hospital General de Massachusetts (que en 1962 realizó el primer trasplante de extremidades con éxito), describe un caso del que tuvo noticia en una visita a China, donde la reimplantación es frecuente: El paciente estuvo en un accidente ferroviario y sufrió la amputación del pie izquierdo. Cuando los médicos chinos se dieron cuenta de que no sería posible salvarle la pantorrilla izquierda ni el pie derecho, reimplantaron el pie izquierdo en la pierna derecha. En la actualidad el hombre dispone de una pierna derecha completa y de una izquierda artificial, pudiendo caminar sin la ayuda de muletas.
La microcirugía también ofrece una esperanza para quienes pierden partes vitales de su cuerpo dañadas por el cáncer u otros graves padecimientos. Hace tres años los médicos del Hospital Canniesburn de Glasgow (Escocia), trataron a un paciente al que debían extirparle parte del esófago. Un equipo de cirujanos tomó una parte del intestino delgado del paciente para injertársela en el cuello, uniendo todos los vasos sanguíneos por medio de la microcirugía y restaurando su función normal.
En la actualidad los cirujanos usan la microcirugía frecuentemente para trasplantar grandes islas de tejido de un área, del cuerpo a otra. En el Hospital Príncipe de Gales de Sidney (Australia), este procedimiento fue utilizado para componer el rostro de una joven de 18 años que padecía el mal de Rhomberg, anormalidad congénita por la cual la mitad de la cara no tiene grasa, lo que le da un aspecto áspero, hunde el párpado y distorsiona la boca. Los cirujanos tomaron una cantidad de omento (tejido que une el estómago y los intestinos con las paredes intestinales) de la paciente, preservando con mucho cuidado los vasos sanguíneos. Después abrieron el lado enfermo del rostro, cortando transversalmente en el nacimiento del cuero cabelludo y despegando hacia abajo la piel de la frente. Con finos instrumentos conectaron los vasos sanguíneos faciales descubiertos a los del omento, y rellenaron su rostro con dicha grasa. Luego suturaron la piel en la posición original.
Ahora por primera vez en su vida se siente feliz con su apariencia.
La lista de procedimientos crece continuamente. Hasta hace poco, la mayoría de los cirujanos eran contrarios a operar pequeños tumores incrustados en ciertas regiones del cerebro, en la glándula pituitaria o en la medula espinal, por temor a dañar el tejido circundante y causarle al paciente problemas todavía más graves. Ahora, gracias a la microcirugía, es posible extirpar esas neoformaciones con una mínima proporción de lesiones o muertes. En muchos casos la eliminación quirúrgica de pequeños tumores en esas estructuras encefálicas puede hacer reversible una parálisis, la ceguera, ciertos trastornos del habla o la esterilidad.
PEQUEÑOS MILAGROS
Actualmente la microcirugía está abarcando todos los campos de la medicina gracias a la aparición de nuevos instrumentos. Entre los dispositivos cuyo uso se ha empezado a generalizar en años recientes cabe mencionar: microscopios para uso quirúrgico, cuyo precio llega a veces a los 100.000 dólares, con tres o más cabezas ópticas binoculares que permiten a varios cirujanos operar simultáneamente; acoplamientos separados para televisión de color en circuito cerrado; pedales de control para ajuste de foco, lentes para acercamiento o alejamiento rápido del objeto; iluminación mediante un sistema que al pasar por la lente evita que las manos del cirujano proyecten sombras en el campo operatorio; filamentos para sutura tan finos como los hilos de una telaraña, pero con la resistencia suficiente para soportar la tensión quirúrgica; agujas, grapas, tijeras, cánulas de irrigación y fórceps cuyas dimensiones se redujeron a escala hasta un tamaño minúsculo.
Este arsenal quirúrgico permite ahora a los médicos restaurar trompas de Falopio seccionadas u obstruidas; se utiliza para invertir las vasectomías; los neurocirujanos pueden operar por las fosas nasales y lograr acceso a la glándula pituitaria, en la base del cerebro; permiten la extracción de diminutos cálculos renales y han creado la posibilidad de modificar la situación anatómica de los riñones atrofiados o bloqueados en el uréter; los neurocirujanos pueden "eliminar" placas grasosas en pequeñas arterias del cerebro, y los especialistas en cirugía plástica pueden reconstruir hasta las más horribles deformaciones cosméticas.
¿Hasta dónde llegará la microcirugía a partir de lo logrado hasta ahora? Comenta un cirujano: "Algún día quizá veamos cómo la microcirugía se empleará para el trasplante de partes anatómicas de cadáveres: brazos, piernas, etcétera, tal como ahora se trasplantan córneas, riñones y corazones. El concepto de un banco con piezas de repuesto, cuyos elementos sean partes anatómicas humanas, quizá resulte tan factible en el futuro como hoy lo es una tienda de refacciones para automóviles".