EL DOLOR CRÓNICO, VERDADERA ENFERMEDAD
Publicado en
octubre 25, 2009
Considerado desde siempre por los médicos como manifestación sintomática de otro padecimiento, el dolor, causa de un atroz martirio para muchos, se trata hora como una enfermedad en sí.
Por Fred Warshofsky.
MARGARET F. tenía razones de sobra para considerarse una de las mujeres más afortunadas de Canadá: junto con su marido, ingeniero jubilado, estaba construyendo una casa de ensueño en la campiña; sus hijos estaban casados y consagrados a la crianza de sus niños. Sin embargo, Margaret se había recluido en su hogar y temía tratar con la gente a causa de un dolor atroz y persistente que le afectaba la mitad izquierda de la cara. En ocasiones era de tal manera insoportable que gritaba y, en su desesperación, se golpeaba el rostro con los puños. Lo único que la aliviaba de momento era meter la cabeza en un congelador y apoyar la cara contra el hielo de las paredes. La causa de su martirio era una neuralgia del trigémino, nervio de tres ramas que da sensibilidad al rostro.
Después de nueve años de intensos sufrimientos, de incontables visitas a los médicos y hasta de haberse sometido a una operación radical en que le seccionaron una de las ramas del trigémino (lo que le dejó el rostro parcialmente paralizado), Margaret estaba profundamente deprimida. En su angustia, sólo le quedaba una última esperanza: encontrar alivio en el Centro para el Estudio y el Tratamiento del Dolor, dependencia del Hospital General de Montreal. Y sí halló la mejoría tan anhelada gracias a ciertas medidas que virtualmente han revolucionado el tratamiento del enfermo afectado de dolores crónicos.
En el caso de Margaret se descubrió que su organismo emitía una tenue señal de advertencia cuando estaba a punto de sobrevenirle la crisis dolorosa. En efecto, unos tres minutos antes de empezar a sentir el dolor, sentía comezón en la ceja. Le enseñaron a manejar un aparato de estimulación eléctrica o transmisor electrónico que emite impulsos por medio de un par de electrodos. Al sentir el prurito, Margaret colocaba uno de los electrodos en la ceja y el otro en la mejilla. Las señales producen minúsculas descargas eléctricas sobre el nervio y hacen que se frustre la crisis dolorosa. Durante año y medio esta interferencia frenó los dolores de Margaret, que sin embargo tuvo luego una recaída. En el Centro consideraron necesaria una operación, y ya lleva dos años sin neuralgia.
Este aparato que produce interferencias en la trasmisión de las sensaciones dolorosas no es sino uno de los nuevos recursos y técnicas que ahora están en uso para tratar el dolor crónico como una enfermedad en sí, particularmente en las clínicas especializadas, la primera de las cuales comenzó a funcionar en 1960, en la Universidad de Washington, en Seattle.
MEDICACIONES INEFICACES
El dolor es quizá la más generalizada de las experiencias humanas. Hasta hace muy poco los médicos lo consideraban y trataban únicamente como un síntoma, mas no como un problema en sí. Para los pacientes con una enfermedad crónica, como la artritis, sus dolores eran sencillamente eso: una molestia de causa conocida que tenían que calmar o soportar. A otros enfermos con manifestaciones dolorosas rebeldes al tratamiento se les explicaba que su origen "está sólo en la mente".
En ocasiones así será, en efecto, pero no por eso el dolor es menos real.
"Por una parte", expone el Dr. Ronald Melzack, autoridad de fama mundial en todo lo relacionado con el dolor y profesor de sicología en la Universidad McGill, "el dolor es una necesidad biológica, un sistema de pronta alarma con un valor bien definido para la supervivencia. Por otra, es una de las enfermedades más comunes y debilitantes del ser humano; en su forma patológica y crónica es causa de intensos sufrimientos".
Algunos pacientes llegan a las clínicas especializadas en el dolor porque el médico que los trata no logra encontrar una causa orgánica del mal. El Dr. Richard Catchlove, director de la Unidad de Dolor del Hospital Real Victoria, en Montreal, recuerda el caso de un bombero admitido en el nosocomio por un dislocamiento al parecer benigno de la región dorsal. A pesar del tratamiento, el dolor de espalda adquirió tal intensidad que el hombre no podía trabajar; el bombero se sentía muy deprimido y sus molestias dolorosas se agravaron. Remitido a la unidad especializada, se le hicieron diversos estudios de la personalidad y otras pruebas sicológicas, y se supo que, algún tiempo antes de lesionarse, su hijo adolescente se había matado en un accidente automovilístico.
"El hombre no se había hundido en su pena ni se había desahogado con el llanto, como hubiera sido lo lógico en su caso", explica el Dr. Catchlove; "simplemente se guardó la congoja. Casi un año después, al producirse su lesión en la espalda, el dolor crónico le permitió socialmente aceptar la compasión y el consuelo que de verdad necesitaba cuando perdió a su hijo". Con sicoterapia y un programa de ejercicios corporales se logró poco a poco reducir la intensidad del dolor.
En su mayor parte, los pacientes que sufren de dolor crónico se han tratado ya con diversas medicinas y resultados muy variables. Una señora se presentó a la consulta inicial en la Clínica del Dolor del Hospital General de Toronto con dos voluminosas bolsas repletas de frascos de analgésicos que le habían recetado los médicos en el curso de los siete años anteriores. "Ninguno de estos remedios me ha aliviado. Solamente me produjeron náuseas y vómitos", aseguró la enferma. Al practicársele un minucioso reconocimiento médico, le descubrieron una obstrucción intestinal; y después de eliminada por cirugía, se acabaron todas las molestias.
"Mucha gente que sufre dolores emplea mal las medicinas", comenta la doctora Mary Ellen Jeans, directora del Centro para el Estudio y el Tratamiento del Dolor en el Hospital General de Montreal. Les prescriben analgésicos en dosis progresivas que van resultando cada vez menos eficaces. Aquí nos empeñamos ante todo en que la medicación sirva. Supongamos que un paciente está tomando siete tabletas de analgésico al día, no obstante lo cual siguen sus molestias. Le aumentamos el medicamento a ocho, pero espaciando las tomas según cierto horario. Nuestro propósito es que no se siga asociando la ingestión del fármaco con el alivio del dolor, aunque tratamos de eliminarlo aumentando la dosis durante un corto período. Cuanto más tiempo esté el paciente sin sentir dolor, tanto mayores son las probabilidades de combatirlo con otras técnicas, sin recurrir a los analgésicos.
PUERTA QUE SE CIERRA
La busca de otras medidas para aliviar el dolor recibió nuevo impulso en 1965, al publicarse una explicación completamente nueva de la forma en que llegan al cerebro los impulsos nerviosos que causan la sensación dolorosa. Durante 300 años la medicina aceptó como válida la hipótesis del filósofo francés Renato Descartes, en la cual se concibe el dolor como el tañido de una campana de iglesia: el que la toca desde abajo tira de una cuerda que sube hasta el campanario. Así también, un corte o un golpe en la piel "tiran de la cuerda" que va del lugar herido al cerebro, donde hace sonar la campanada del dolor. Desde aquella comparación cartesiana, sólo ha cambiado la analogía: la cuerda de la campana se convirtió en una línea telefónica; el estímulo, en el disco de marcar. Pero el mensaje llegaba lo mismo al cerebro, donde sonaba un timbre.
En tal supuesto, el dolor sólo puede suprimirse cortando el hilo que lleva el mensaje al cerebro. Hay fármacos que producen este efecto durante cierto tiempo, pero el servicio telefónico se restablece pronto. Mediante cirugía es posible cortar definitivamente la línea, pero esta medida tan radical no siempre da los resultados esperados. Algunos amputados, por ejemplo, sufren dolores fortísimos en la extremidad que han perdido.
En la nueva teoría se supone que hay un sistema de puertas de control. La formularon el Dr. Ronald Melzack, de la Universidad McGill, y el Dr. Patríele Wall, neurofisiólogo del University College de Londres. Según estos autores hay una capa de células especiales a ambos lados de la medula espinal que funciona como puerta por donde pasan los mensajes procedentes de los remotos nervios periféricos, que trasmiten impulsos desde la piel a la medula, de la cual siguen al cerebro. En determinadas circunstancias esta puerta se cierra y los estímulos dolorosos, por intensos que sean, no llegan hasta la corteza cerebral.
La teoría de las puertas o esclusas reguladoras se basa, en parte, en la existencia de fibras nerviosas grandes y pequeñas. Estas últimas trasmiten mensajes que el cerebro percibe como calor, frío, comezón, y en ocasiones, cuando son muy intensas, como dolor. Las fibras grandes trasmiten mensajes del tacto, pero también, cuando un estímulo las pone en acción, inhiben el flujo de mensajes dolorosos porque cierran las puertas de acceso en la medula espinal. Es decir, si la estimulación es moderada, los dos tipos de fibras nerviosas funcionan en una especie de equilibrio y no llegan al cerebro mensajes de dolor. Pero un estímulo sumamente intenso, como el de una quemadura, puede más que la acción inhibitoria de las fibras grandes, las puertas se abren y el impulso nervioso sube por la medula hasta el cerebro.
Aunque no tiene aceptación universal, esta teoría de las puertas reguladoras explica por qué muchos remedios antiquísimos de uso popular, como las compresas de hielo, los sinapismos o cataplasmas de mostaza y las botellas de agua caliente, dan alivio al dolor por un efecto de contrairritación que inhibe la trasmisión de los impulsos de sensibilidad dolorosa. Explica asimismo los efectos analgésicos de la acupuntura. Aunque no sea la panacea que muchos médicos supusieron, este método ayuda, al parecer, a cerrar las puertas para ciertos tipos de dolor.
NUEVOS RECURSOS
Aunque las vías nerviosas de conducción de impulsos dolorosos que describe la teoría de Melzack y Wall son complejas, su conocimiento llevó a elaborar ciertas técnicas, relativamente sencillas, para tratar el dolor. Hay casos en que basta ejercitar la relajación muscular y aprender a aflojar la tensión en ciertos grupos de músculos. Una mujer fue remitida al Centro del Dolor del Hospital General de Montreal después de padecer terribles dolores de cabeza durante dos años. Su médico le había diagnosticado jaqueca y le prescribió grandes dosis de tranquilizantes, pero al ver que sólo le producían un alivio muy ligero, la envío a la clínica.
Allí le hicieron una cuidadosa exploración neurológica y se descubrió que en realidad, el dolor de cabeza tenía su origen en la gran tensión emocional que se había iniciado unos dos años antes, cuando la hija de la enferma, en su adolescencia, comenzó a desafiar la autoridad materna. A partir de entonces el incesante enfrentamiento con ella desató una situación emotiva adversa, traducida en una contractura de los músculos del cuero cabelludo que hizo presión sobre los nervios del epicráneo. En reacción, surgieron impulsos que la corteza cerebral percibió como extremadamente dolorosos.
Las trabajadoras sociales del hospital llegaron a la conclusión de que la pugna entre madre e hija probablemente se prolongaría un tiempo indefinido. Por tanto, sólo quedaba intervenir en el organismo de la señora. Fue remitida al Servicio de Terapia de la Conducta del mismo hospital, donde aprendió a relajarse por retroacción biológica. Con electrodos que se fijan en la frente se mide la tensión generada en los músculos tirantes. Al disminuir ella la contracción, los electrodos trasmitían una señal eléctrica a una máquina que registraba el nivel de distensión alcanzado y hacía una señal sonora para advertirle que, en efecto, estaba relajando su musculatura.
Los terapeutas de la conducta programaron entonces una serie de sencillos ejercicios de relajamiento muscular para la nuca y los hombros, que debía practicar cuando notara cualquier aumento de la tensión muscular. Tras unas pocas semanas de adiestramiento, y aunque la situación conflictiva en su hogar seguía siendo la misma, le desaparecieron las cefaleas de tensión gracias al relajamiento de los músculos causantes del mal.
Hay, con todo, ciertos dolores que no pueden aliviarse sino con tratamiento quirúrgico o con drogas. Pero también en este campo se están haciendo progresos. Se ha descubierto un tipo completamente nuevo de calmantes como resultado de la investigación de las toxicomanías. La morfina, extraída por primera vez del opio en 1806 y bautizada con ese nombre en recuerdo de Morfeo, el dios griego del sueño, sigue siendo el más eficaz de los analgésicos. Pero como produce dependencia orgánica, los científicos han buscado algún sucedáneo de igual eficacia. En 1973 esa aspiración estuvo a punto de realizarse cuando dos farmacólogos de la Universidad Johns Hopkins de Baltimore (Maryland) encontraron en el cerebro agrupamientos de células que atraen a los narcóticos.
En diciembre de 1975 los doctores John Hughes y Hans Kosterlitz, de la Universidad de Aberdeen, en Escocia, dieron a conocer que habían aislado químicamente una sustancia del cerebro del cerdo con propiedades analgésicas. Al inyectarla en el cerebro de animales de laboratorio, suprimía el dolor con la misma eficacia que la morfina. Llamaron encefalina al nuevo compuesto por su origen en el encéfalo. Al poco tiempo otros investigadores de otras partes comprobaron que el cerebro humano también elabora encefalina. Y después otros autores aislaron nuevas sustancias, también de procedencia cerebral, con propiedades analgésicas, entre ellas una cuya potencia como calmante del dolor es cincuenta veces mayor que la de la morfina.
LA META FINAL
Los mencionados descubrimientos han estimulado a la industria farmacéutica a buscar y perfeccionar analgésicos similares. Las pruebas de los nuevos productos en animales han demostrado que algunos son mucho más potentes que la morfina, y aunque resultaron ser causa de farmacodependencia en igual medida que este alcaloide, lo más probable es que se encuentren algunos compuestos sin este inconveniente. Pronto se iniciará el ensayo clínico en sujetos humanos para poder determinar si por fin se tiene el tan buscado analgésico eficaz y que no produzca dependencia.
El propósito último es dominar el dolor para que no haga insoportable la vida y quede limitado a su función biológica normal de avisar al organismo en caso de enfermedades y lesiones.
"Hay ciertos dolores imposibles de suprimir por completo", dice el Dr. Melzack. Pero el paciente tiene el derecho de esperar su reducción a un nivel que le permita vivir y trabajar aunque no desaparezca. Si el médico y el enfermo reconocen y aceptan esto, el dolor, como problema médico importante, se tratará con resultados satisfactorios en muchos casos.