CONTROVERSIA EN TORNO AL CÁNCER MAMARIO
Publicado en
septiembre 06, 2015
Por un lado, los médicos tradicionalistas en favor de la cirugía radical. Por el otro, un grupo cada día mayor de especialistas que abogan por un tratamiento menos desfigurante. He aquí los hechos que dan pábulo a las discusiones.
Por Albert Maisel.
Es desolador para cualquier mujer descubrirse un bulto en un pecho. En el lapso de un latido cardiaco la invaden dos temores: el de una posible muerte lenta y dolorosa por cáncer diseminado, o —lo que es aun más inminente— la perspectiva de una operación terriblemente desfigurante para extirparle una glándula mamaria.
Si el cirujano a quien consulta pertenece a la inmensa mayoría de especialistas en cáncer, la apremiará a someterse inmediatamente a las dos etapas de una doble operación. Se le explicará que, durante la primera etapa, la anestesiarán para extirparle la tumoración, y que un histopatólogo la examinará al microscopio. Si la tumoración resulta benigna (como sucede en dos terceras partes de los casos), la operación terminará en ese momento. Pero si la tumoración es un cáncer infiltrante; se le continuará administrando la anestesia para que el cirujano lleve a cabo en seguida una mastectomía radical.
Durante más de 60 años la mayoría de los cirujanos cancerólogos han considerado esta operación como "el tratamiento de elección". Consiste en extirpar no sólo la glándula mamaria en su totalidad, sino también los músculos de la pared torácica y todos los pequeños ganglios linfáticos que se encuentran en la axila del lado afectado. La operación deja cicatrices que solamente un vestido con mangas y sin escote puede cubrir. Muchas mujeres padecerán, además, hinchazón continua del brazo.
Hasta ahora casi todas las mujeres que sufren tan radical operación quirúrgica ignoran que hay una minoría de cancerólogos (pequeña por ahora, pero que va en aumento) según los cuales hay otros tratamientos mucho menos mutilantes que pueden ofrecer a las pacientes una probabilidad igual (o aun mayor) de sobrevivencia.
¿LOGICA INCONTROVERTIBLE?
La historia de la mastectomía radical se remonta al decenio de 1880, cuando el Dr. William Halsted, profesor de cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Johns Hopkins, de Baltimore (Maryland), llegó a convencerse de que los cánceres de mama se propagan primeramente a los ganglios linfáticos de la axila, y sólo a partir de ellos se extienden a otras partes del cuerpo. Para evitar esta propagación o metástasis, decidió superar lo que era práctica general en ese tiempo: quitar sólo la glándula mamaria, y adoptó el procedimiento mucho más radical de extirpar todos los tejidos que creía pudieran estar invadidos por las células cancerosas. Aunque las estadísticas de sobrevivencia de Halsted no diferían mucho de las de pacientes que se trataron con operaciones menos cruentas, sus colegas, en número cada vez mayor, empezaron a adoptar su radical método (especialmente porque la lógica en la que se basaba la operación parecía incontrovertible). Hacia el año 1910 la mastectomía radical se había convertido en una operación de uso casi universal.
A lo largo de los años, y por influencia que ejercen sobre las estadísticas otros muchos factores aparte de la operación, nadie pudo afirmar con certeza cuál fue la eficacia de las mastectomías radicales. Sin embargo, desde 1957 más de 40 facultades de medicina y centros de cáncer de los Estados Unidos han cooperado en un estudio a largo plazo que abarca sólo a pacientes cuyo estado (antes de la mastectomía) se ciñe exactamente a una serie de criterios prestablecidos. Los primeros resultados de este estudio (el National Surgical Adjuvant Breast Project) aparecieron hace cuatro años.
Revelaron una supervivencia a los cinco años de 63 por ciento, en general. Sin embargo, esto no quiere decir que cualquier mujer que se someta a la operación tendrá dos probabilidades contra una de sobrevivir. Entre las pacientes cuya operación reveló que el cáncer se había ya propagado a cuatro o más de los ganglios linfáticos axilares, la proporción de sobrevivientes a los cinco años era solamente del 30 por ciento. Entre las pacientes que no tenían metástasis en los ganglios linfáticos (tal vez porque se sometieron al tratamiento en una etapa temprana, o porque sus cánceres eran de propagación lenta) se encontró que el 79 por ciento estaban aún con vida cinco años después de la operación.
Los cirujanos discrepan mucho en su manera de interpretar estos resultados. Los que siempre han considerado la mastectomía radical como el mejor tratamiento que existe, piensan que esas cifras confirman su opinión de que se debe recurrir a la cirugía radical lo más pronto posible. Pero sus opositores, partidarios de operaciones menos radicales, alegan que el citado estudio demuestra que la mastectomía radical no puede salvar la vida de la mayoría de las mujeres en las que el cáncer se ha propagado más allá de la.glándula mamaria, y que dicha operación únicamente logra cifras notables de supervivencia en casos en que también se podían haber extirpado todas las células cancerosas con operaciones menos desfigurantes.
Aun entre los que defienden la mastectomía radical, hay grandes diferencias de opinión en cuanto al grado a que debe llegar la mastectomía radical. Cuando el Dr. Halsted ideó su operación, se pensaba que los vasos linfáticos que van hacia la axila eran la única vía por la cual se propaga el cáncer de la mama. Pero en 1932 el anatomista francés Henri Rouviére demostró que las células del cáncer mamario podían pasar hacia otra cadena de ganglios linfáticos localizada debajo del hueso esternal. De ahí que varios cirujanos atrevidos empezaran a hacer mastectomías super-radicales para tratar cánceres localizados en la parte interna de la glándula. Estos cirujanos no sólo extirpaban la glándula, los músculos y los ganglios axilares, sino que también abrían el tórax para extraer la cadena central de ganglios linfáticos. Después de analizar una serie de informes, el Dr. Bernard Fisher, director del estudio antes citado, ha declarado que hasta ahora "no hay datos definitivos que abonen la utilidad de la operación extensa".
Otro grupo de cirujanos radicales ha tomado el camino opuesto. En lo que llaman la "mastectomía radical modificada", extirpan la glándula y los ganglios linfáticos axilares que están más accesibles, pero dejan los dos músculos importantes del tórax, o por lo menos uno, de ellos. Sin embargo, según los defensores de la mastectomía verdaderamente radical o super-radical, esta operación modificada renuncia a la meta básica de la cirugía del cáncer mamario, porque deja en su lugar los músculos, probablemente ya invadidos por la metástasis de las células cancerosas.
OPINION DE LOS MODERADOS
Por otro lado, los partidarios de la cirugía más simplificada rechazan incluso la mastectomía modificada (junto con la operación clásica y la super-radical), fundándose en que todas ellas mutilan innecesariamente a las pacientes. Uno de los primeros defensores del tratamiento más conservador ha sido el Dr. George Crile, hijo, consultor en jefe de cirugía general en la afamada Clínica Cleveland. Él y sus colaboradores planearon en 1955 un estudio a largo plazo en el cual el Dr. Crile llevaría a cabo únicamente mastectomías simples, mientras que sus socios continuarían practicando mastectomías radicales, completadas, en algunos casos, con radioterapia. Después de sólo tres años, fue necesario descontinuar el experimento, porque se dio el caso de que los otros cirujanos se decepcionaron cada vez más de su operación radical. Sin embargo, de todas las pacientes tratadas antes de la interrupción del estudio, aquellas en las que se hizo una mastectomía simple tenían un índice de supervivencia a los cinco años, mayor que las tratadas con operaciones radicales.
En un estudio más reciente, de pacientes tratadas entre 1957 y 1964 en la misma Clínica Cleveland, se encontró que de 60 mujeres sometidas a mastectomía radical o modificada, con extirpación de ganglios linfáticos axilares, la sobrevivencia a los cinco años fue de 70 por ciento. Pero de otras 116 pacientes tratadas con mastectomía simple, sin extracción de ganglios linfáticos, el 85 por ciento sobrevivió durante cinco años por lo menos. El Dr. Crile opina que los ganglios linfáticos pueden tener una función inmunológica y que su extirpación es capaz de privar a una paciente, en parte o por completo, de su resistencia natural a la propagación del cáncer.
SOLUCION DE LA ALTERNATIVA
Como siempre ha habido pacientes opuestas a la extirpación de sus glándulas mamarias, varios médicos, en el curso de los años, han accedido a extirpar solamente la tumoración, y acto seguido han administrado radioterapia con la esperanza de destruir las células cancerosas que pudieran haberse propagado a los ganglios linfáticos. Uno de los principales cirujanos que estudió los resultados de este procedimiento fue el Dr. Sakari Mustakallio, de Helsinki (Finlandia), quien publicó en 1954 que de 127 pacientes tratadas de esta manera, el 84 por ciento vivía aún después de cinco años.
El Dr. M. Vera Peters, radiólogo del Hospital Princesa Margarita, de Toronto (Canadá), publicó en 1967, los resultados de la extirpación de la tumoración de la mama con posterior radioterapia en más de 100 pacientes. Para este grupo, la proporción de más del 70 por ciento de supervivencia a los cinco años era virtualmente idéntica a la de las pacientes sometidas a la mastectomía radical.
A pesar de estos resultados y de otros más, publicados por otros varios cirujanos, muchos de los partidarios de las operaciones radicales consideran la simple extirpación de un bulto en la glándula mamaria como una práctica que arriesga la vida de una mujer injustificadamente (y aun contra la ética médica). Citan en particular los hallazgos recientes del Dr. H. Stephen Galleger, patólogo del M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute de Houston (Tejas). El Dr. Galleger hizo exámenes microscópicos de todos los tejidos de un gran número de glándulas extirpadas en mastectomías. Por lo menos en el 40 por ciento de estas glándulas encontró un segundo cáncer, o uno o más cánceres incipientes. Estos hallazgos no se han confirmado aún con otros estudios. Sin embargo, si el cáncer mamario puede efectivamente presentarse simultáneamente en varias zonas, cualquier operación que no sea la extirpación completa de la glándula sería una invitación a la recurrencia o propagación del tumor.
Los defensores de la mastectomía radical también advierten que no se deben hacer las mastectomías simples ni las extirpaciones de sólo el tejido enfermo basándose en esos estudios, porque ninguno de ellos, ni siquiera todos juntos, ha abarcado un número suficientemente grande de pacientes para que en los resultados estadísticos se pueda ver una relación causal. Es en este punto (en el de la necesidad de más investigaciones) donde los cirujanos moderados están en completo acuerdo con los radicales. En realidad, durante muchos años han estado proponiendo con urgencia la planeación de un extenso estudio de pacientes tomadas al azar, lo que sería la única manera de resolver la alternativa terapéutica.
Desgraciadamente en todos estos años han sido demasiado pocos los cirujanos radicales dispuestos a participar. Sin embargo, recientemente 22 hospitales y centros médicos universitarios de importancia en los Estados Unidos se han mostrado dispuestos a cooperar y un proyecto está por fin empezando a marchar. Tendrán que pasar dos o tres años antes de que los datos, aun los más provisionales, se puedan publicar, y muchos años más para que se acumulen los índices de supervivencia a los cinco años y a los diez, para poder determinar si los tratamientos moderados pueden llegar a igualar o superar a los radicales.
¿Qué debe hacer si descubre un tumor en alguna de sus mamas?
• Sea cual quiera el tratamiento que se use, dará mejores resultados cuanto más pronto se inicie. Así pues, debe usted examinarse sus glándulas mamarias por lo menos una vez al mes, de preferencia una semana después del período menstrual. También se las debe examinar el médico corno parte esencial del reconocimientó general.
• No vacile en insistir que su médico y el cirujano a quienes consulte su caso, contesten todas las preguntas que usted les haga. Una buena forma de saber la calidad del tratamiento que usted recibirá, son los deseos del cirujano de ganarse su consentimiento, informándole a usted respecto a la operación que haya elegido.
• Las probabilidades de sobrevivir a largo plazo serán mejores (con cualquier tratamiento que usted reciba) si la trata un cirujano que se dedique exclusiva o casi exclusivamente a la cirugía del cáncer. Si hay posibilidades de elegir, escoja usted un especialista; y de preferencia acuda a un hospital en donde los cirujanos cancerólogos, los histopatólogos y los radiólogos forman un grupo especializado.